近日，我市对现行医疗保险政策进行部分调整，市政府印发了《关于实施基本医疗保险市级统筹的实施方案》（徐政办发〔2019〕104号）、《徐州市城镇职工医疗保险办法》（徐政规〔2019〕4号），市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委印发了《关于统一全市城镇职工医疗保险待遇标准的通知》、《关于调整城乡居民基本医疗保险有关筹资和待遇标准的通知》等四个文件。这四个文件的出台，标志着我市在推进基本医疗保险市级统筹这项重点工作上，迈出了重要一步。
        一、政策调整的必要性
        今年以来，国家和省对于做好医疗保险市级统筹工作均提出明确要求。今年1月份，韩正副总理对提升医保统筹层次提出明确要求：“针对县级统筹层级低，基金风险大的现状，各省一定要创造条件做实市级统筹”。2019年10月21日，省政府办公厅印发了《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），《意见》要求从2020年1月1日起各设区市要实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。居民医保市级统筹确有困难的地区，要采取有效措施，积极稳妥推进，确保在2021年12月31日前全面实现“六统一”。10月23日，省政府召开电视电话会议，要求各地“快、实、稳”地推进基本医疗保险市级统筹工作。
        上级有关部门对城乡居民医保政策调整也提出明确要求。《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《关于提高2019年全省城乡居民基本医疗保险最低筹资标准的通知》（苏医保发〔2019〕27号）对城乡居民医保筹资标准提出了明确要求。《关于印发2019年全省医疗保障工作要点的通知》（苏医保发〔2019〕15号）提出，要逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例降至2:1以下。
        二、政策调整的主要内容
        （一）推进基本医疗保险市级统筹方面
        根据省政府意见精神，市政府办公室印发了《徐州市基本医疗保险市级统筹实施方案》，明确提出从2020年1月1日起，我市全面实施“六统一”的职工医疗保险市级统筹制度，2021年12月31日前全面实现城乡居民医保的“六统一”。
        根据市级统筹的要求，我们会同市财政、卫生健康等部门，整合了全市职工医保制度建立以来的碎片化政策，结合本地实际进行了适当调整完善，报请市政府同意，出台了《徐州市城镇职工医疗保险办法》、《关于统一全市城镇职工医疗保险待遇标准的通知》等两个文件。这两个文件以市级统筹为原则，以市区职工医保政策为基础，按照“待遇总体不降低、略有提升”的要求，吸纳各县（市）、铜山区有益做法，借鉴深圳、上海、广西和省内南通、苏州、南京等地经验，重点在以下三个方面进行了调整。
        1.统一完善了各县（市）政策体系。明确提出全市统一建立各县（市）普遍缺失的普通门诊统筹、补充医疗保险等制度，完善了各地政策体系，实现了住院待遇的上不封顶，提升了各县（市）职工医疗保障水平。
        2.对职工医保待遇标准进行了适当调整。一是住院待遇略有调整，统一了全市各级医疗机构住院起付标准，普遍提高了住院报销比例。二是统一全市门诊慢性病和门诊特定项目待遇。对于市区，较大幅度地降低了门慢和门特起付标准，门特从3949元、门慢从1500元统一降低至1000元；对于各县（市）、铜山区，主要体现在慢性病病种数量普遍增加，基金支付上限普遍提高，用药范围扩大等方面。三是提高灵活就业人员待遇水平，取消了新参保灵活就业人员统筹上限降低2.5万元的规定。四是适当提高补充医疗保险缴费标准，从每年每人个人缴纳12元、统筹基金划拨24元提高为个人36元、基金48元。
        3.优化服务管理。一是取消了市区普通门诊统筹选定点规定，门慢和门特选定点范围增加1家医疗机构。二是优化个人账户提现政策， 对于退出职工医保1年后未再继续参加职工医保的参保人员，可一次性现金提取个人帐户结余资金。三是允许《江苏省居住证》持有人员参加我市灵活就业人员职工医保，促进人的自由流动。
        （二）调整城乡居民基本医疗保险筹资和待遇方面
        根据上级有关部门的要求，制定了《关于调整城乡居民基本医疗保险有关筹资和待遇标准的通知》，这一文件主要的调整内容有四个方面：
        1.提高了城乡居民医保筹资标准。按照国家和省医保局“2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例降至2:1以下”的要求，结合推进市级统筹的需要，2020年我市市区居民医保个人缴费标准调整为每人每年不低于300元，各县（市）、铜山区、贾汪区个人缴费标准为每人每年不低于280元。大学生个人缴费标准保持2019年标准不变，为每人每年不低于210元。
        2.提高了城乡居民医保待遇水平。一是提高了门诊统筹基金最高支付限额，一个统筹年度门诊最高补助限额提高至每人600元；纳入家庭医生签约服务管理的参保人员提高至900元。二是降低了门诊特定项目起付标准，从原来的3949元和2000元统一降低至1700元。三是建立高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制。都是让老百姓看得见的、摸得着的实惠。四是住院待遇适当提升。全市一、二级医疗机构住院报销比例，参保人员住院待遇适当提高，一级医疗机构提升2个百分点，二级医疗机构报销比例统一确定为80%。
        这些文件的实施，使我市医疗保障水平进一步提高，职工和居民就医更加方便、快捷。同时，也应该看到，推进市级统筹，统一全市职工医保待遇标准，涉及市、县之间，不同县、市、区之间医保待遇水平的历史差异，有的差异还比较大，参保人员待遇不可能一味就高，否则基金支出风险加大，不可持续。此次政策调整后，可实现“总体待遇不降低”的要求，但具体到每一位参保人员上，可能出现部分参保人员待遇降低的情况。比如为了建立普通门诊统筹，新政策降低了各县（市）职工医保个人账户划拨比例；原来部分县（市）门诊慢性病不设起付标准；住院起付标准略有提高；补充医疗保险筹资标准有所提高。城乡居民个人缴费标准有所增加。

附件1：徐政规【2019】4号.pdf